尊敬的家長同志：

學生是家庭的希望，祖國的未來，與學校共同教育好您的孩子是家長應盡的責任和義務;讓每一個學生都健康成長，早日成為國家棟梁，也是學校和家長共同的愿望。

安全重于泰山，是學校工作的重中之重。為切實保障廣大師生的生命安全和財產安全，為青少年健康成長創造良好的環境，學校特與家長簽訂學生人身安全保護承諾書。

一、家長應配合學校經常對學生進行安全教育、文明禮貌教育、道德教育、法制教育，學習有關法律法規和一些安全防范急救措施，并進行安全演練，使其具有一定的安全意識和安全防范能力，做到警鐘長鳴。

二、天氣漸熱，家長應嚴禁學生不到池、塘、湖、河、江、水庫等有危險的地方洗澡、或玩水，不準學生私自去參加游泳活動，以防溺水事故的發生。

三、對父母外出打工的留守兒童，家長更應妥善安排，委托監護人做好學生的安全、學習、生活等工作。

四、家長要經常對子女進行法律知識教育、安全知識教育， 教育學生注意防火、防觸電、防煤氣中毒、防交通事故、防人身傷害、防疾病等。防食物中毒，少吃零食，不吃過期霉變腐爛食品。嚴禁乘坐三無車輛。確保學生的一切人身財產安全。

五、教育學生放學、上學途中不繞道，放學后要及時回家，不到網吧上網(雙休日家長更應注意)、不到建筑工地或其他危險地方玩耍，不單獨外出遠行。

六、家長應教育學生在校期間遵守校紀，不打架、不罵人、 不攀高爬低、不到危險的地方去玩.不許學生帶管制刀具上學。如學生不遵守校紀校規，打架斗毆，或因違紀情況造成人身傷害的，一切經濟損失由其監護人負責。

七、家長要負責并督促學生在校學習期間按時上課、活動，有事要請假，事畢要銷假，學生不能請假的由家長代請，如果未履行請假手續學生又沒到校上課，私自外出購物、上網、就餐等，所發生的一切事故，學校不負任何責任，責任由父母或監護人承擔。

八、學生早上7點30分后到校，下午放學后應立即回家。中午不允許學生離校。放學和上學父母或其他監護人要負責監管或接送，保證學生路途安全，在途中發生的一切人身財產安全事故，由家長或其監護人負責。若上放學時遇惡劣天氣(如暴風雨、冰雹等)或自然災害，學生應聽家長和老師的臨時安排。

九、家長應做好與學校的聯系和溝通，將聯系電話準確無誤的告訴班主任，以便和您及時取得聯系。形成學校、社會、家庭三結合的教育網絡。對有特異體質、特定疾病或其它生理、心理狀況異常的學生要及時通知學校，密切與學校配合，確保學生在校、在家或其它任何場所的安全。如學生在校生病或遇意外事故造成傷害，家長應在接到老師通知后及時接學生送醫院治療。

十、家長要支持學生參加人身平安保險。

保證人：__

日期：__年__月__日